第○条（謝罪及び誓約）

１　乙（不倫相手）は甲（本人）に対し、甲の配偶者である当事者外○○○○（以下「丙」という。）と長期に亘り交際し、丙の不貞行為の相手方として同行為（以下「本件不法行為」という。）を継続的に繰り返していたことを心から謝罪するとともに、今後、丙との連絡・接触等を一切断つことを誓約する。

第○条（慰謝料等）

１　乙は甲に対し、下記債務の合計金○○円の支払義務があることを認める。

（１）本件不法行為に基づく慰謝料金○○万円也

（２）本件公正証書作成等に要する下記費用の合計金○○円也

・公正証書の作成に際し公証役場に支払うべき費用

・公正証書の作成手続きを行政書士博多駅前総合法務事務所に委任したことに伴い同事務所に支払うべき報酬

第○条（弁済）

１　乙は甲に対し、前条の債務金○○円を令和○年○月から令和○年○月まで、毎月○日（銀行休業日の場合はその前営業日）限り、月額金○○円宛て、甲の指定する銀行口座（○○銀行○○支店・普通預金・口座番号○○・口座名義：○○）に振り込んで支払う。振込手数料は乙の負担とする｡

２　乙は甲に対し、前項支払金額にかかわらず、支払い可能な限りにおいて増額して支払うものとする。

• 公正証書を作成することにより、相手方が慰謝料等を約束どおりに支払わなかったときは、即座に慰謝料等に対して強制執行（給料等の差押え）を行うことができます。