第○条（債務承認）

１　乙は甲に対し、下記債務の合計金○○円の支払義務があることを認める。

（１）乙が甲より本日現在までの間に複数回に亘り借り受けた借受金の未払残金○○円也

（２）公正証書作成等に要する次の費用の合計の内、金○○円也

①公正証書の作成等に際し公証役場に支払うべき費用

②公正証書の作成等の手続きを行政書士博多駅前総合法務事務所に委任したことに伴い同事務所に支払うべき報酬

第○条（弁済）

１　乙は甲に対し、前条の債務金○○円を、令和○○年○○月○○日限り、甲方に持参又は甲の指定する金融機関の預金口座（○○銀行○○支店、○○名義の普通預金､口座番号○○）へ振り込んで支払う。振込の場合の振込手数料は乙の負担とする。

• 公正証書の作成にかかる費用についても、相手方がその負担を認めるのであれば、請求額に含めてもかまいません。