（年金分割）

第○条　甲（夫）と乙（妻）は、本日、厚生労働大臣に対し、当事者間の令和○年○月○日情報提供請求の下記「厚生年金情報」に係る対象期間の標準報酬の改定又は決定の請求をすること及び請求すべき按分割合を0.50000とする旨合意した。

〔　当事者等の表示　〕

（１）情報提供請求日　令和○年○月○日

（２）情報提供請求日までの対象期間（婚姻期間等）

　　　　平成○年○月○日から令和○年○月○日（情報提供請求日）

（３）第１号改定者

　　　　氏名　　　　　○○　○○

　　　　生年月日　　　昭和○年○月○日

　　　　基礎年金番号　○○‐○○○

（４）第２号改定者

　　　　氏名　　　　　○○　○○

　　　　生年月日　　　昭和○年○月○日

　　　　基礎年金番号　○○‐○○○

２　乙は、協議離婚届出後速やかに、厚生労働大臣に対し、前項の請求をする。