本籍：○○県○○市○○町○○○○番地○

最後の住所：○○県○○市○○町○○○○番地○

被相続人：○○○○（令和○年○月○日死亡）

上記被相続人○○○○の相続人○○○○は、その相続分全部を同○○○○に対して無償で譲渡し、○○○○はこれを譲り受けた。

以上の譲渡成立の証として本書２通を作成し各自署名押印の上、その１通を保有する。